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Carburant *: Puissance fiscale *:
 

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Date d'échéance de votre contrat * (jj/mm/aaaa)  :
Date d'achat de votre véhicule * (jj/mm/aaaa)  :      

Achat au comptant
Achat à crédit

Qui est titulaire de votre carte grise *:      

vous
votre conjoint
une personne morale    

Vous êtes assuré depuis * :

24 mois et plus
de 12 à 24 mois
moins de 12 mois
non assuré
Vos antécédents :

Au cours des 24 derniers mois, combien avez-vous eu de * :
-    sinistre(s) corporel(s) responsable(s) :
   - sinistre(s) matériel(s) responsable(s) :
   - Autres sinistres :

Sur les 24 derniers mois, avez-vous connu * :
    Une suspension ou annulation de permis de plus de 2 mois
    Une résiliation de votre contrat par votre assureur
    Un sinistre ou une condamnation pour alcoolémie

Les garanties souhaitées :

Type de contrat souhaité * :

Au Tiers    Tiers-vol-incendie
Tout Risque Faible kilomètrage
Changement de véhicule ou
Changement d'assurance à échéance

 
 
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